新型式降糖药物治疗2型式糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ越来越快举荐《SGLT2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚放射治疗2改型白血病的药理学实践简要》解读［J］. 中都国医学士药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学华西病房

网络系统作者：李舍予，副教授，硕士研究生导师

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近期，钠-组织化转运蛋白2（SGLT-2）肽和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）酶对乙酰氨基酚作为两种新改型降糖药可作，被多项大样本高准确性随机对照试制声称其独立于降糖作用的全身性及胰脏保护作用。在此时代背景下，BMJ杂志社、全球性简要草拟机构MAGIC证明生态基金也许会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学华西病房一同发起针对亚洲地区2改型白血病病变的《SGLT2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚放射治疗2改型白血病的药理学实践简要》（以下缩写越来越快举荐）草拟。该简要依据BMJ越来越快举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和新标准化流程，以病变价值为简要出发点，召集来自亚洲地区十余个第三世界荷尔蒙、消化道内、医学士药学、老年药学等药理学药学专家和方法动可作学家编制药理学原因拟定外科策略，并与全球性顶级证明合成他的团队收集最佳循证药学证明。该简要的高度数据处理的证明和举荐重现基本功能为药理学实践中都的医患联合决策者获取了也许，而这些基本功能和贴近药理学的决策者模式什也许对现状医学士护士的2改型白血病外科获取审慎的设法。

1、越来越快举荐对SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚可用的建议

本越来越快举荐适可用药理学护士接诊2改型白血病病变时，考虑究竟动工SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚的药理学场景。在越来越快举荐中都，这两种药可作的并不须要要不先比如说皮质醇或糖类人体内水平，而在于较宽全身性及胰脏哮喘后果，根据病变5年左右起因全身性、胰脏哮喘及死亡后果顺利完成预测，进一步判断本品。越来越快举荐特别爆冷调，应当优先选用经本地资料验证的满足药理学须要要的2改型白血病后果预测数学方法顺利完成较宽后果评估（例如现状可参考China-PAR数学方法）。而当没有适合于的后果预测数学方法或数学方法不可用（如China-PAR数学方法近似值比较繁复，如无基本功能设法很难在门诊场景引入）时，越来越快举荐根据药理学护士穿衣，草拟了日本式后果分层。

无根基高血压及慢适度胰脏病，且心消化道致命原因较少（不最少3个）

无根基高血压及慢适度胰脏病，且心消化道致命原因较多（3个以上）

已病人根基高血压（最主要冠心病或卒中都），且无慢适度胰脏病〔最主要预估消化道小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃人体内消化道所部≥30 mg/24 h或肠胃人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢适度胰脏病，且无高血压

同时病人高血压和慢适度胰脏病

心消化道致命原因最主要孩童（年龄>60岁）、男适度、高危族华裔（亚华裔、马达加斯加华裔和西班牙华裔）、全身性或胰脏哮喘先辈、正在有害、血脂异常、皮质醇管控不令人失望及血压管控不令人失望。其中都血脂、皮质醇和血压管控不令人失望可参考如下新标准：总精≥5.2 mmol/L或超重精（HDL-C）6.5%为皮质醇管控不令人失望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压管控不令人失望。

越来越快举荐对于无根基高血压及慢适度胰脏病的2改型白血病病变根据究竟最少3个心消化道哮喘致命原因顺利完成细分：≤3个心消化道致命原因的分组保守于那些有着最高心消化道后果的2改型白血病病变，而>3个致命原因的分组越来越保守于那些心消化道后果较低最高后果，却大于心消化道哮喘二级防范的病变。

在确认许多人后，越来越快举荐分别给出5条举荐意见：

在无根基高血压及慢适度胰脏病且心消化道致命原因较少的2改型白血病病变中都，在考虑究竟加用SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，应当与病变应有争论其后果和受益，但不常规举荐SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚（不爆冷举荐）。

在无根基高血压及慢适度胰脏病且心消化道致命原因较多的2改型白血病病变中都，应当与病变应有争论后果和受益，举荐考虑可用SGLT-2肽（不爆冷举荐），而不常规举荐GLP-1酶对乙酰氨基酚（不爆冷举荐）。

在忧郁症全身性或胰脏根基哮喘之一（而非同时患高血压或慢适度胰脏病）的病变中都，应当与病变应有争论后果和受益，举荐考虑可用SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚之一（不爆冷举荐）。

在同时忧郁症全身性及胰脏根基哮喘的病变中都，常规举荐SGLT-2肽（爆冷举荐），在与病变应有争论后果和受益后，也可举荐考虑可用GLP-1酶对乙酰氨基酚（不爆冷举荐）。

当病变须要在SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚密切关系作出并不须要要时，从外部影响GLP-1酶对乙酰氨基酚的后果及受益，特别是其给病变所造成的可用负担（目前现状主要医疗保险报销范围内的GLP-1酶对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），越来越保守于可用SGLT-2肽，但该要求某种程度须要要在与病变应有争论后果和受益后作出（不爆冷举荐）。

“爆冷举荐”就是指打压（这里就是指两种新改型降糖药可作）所产生的后果和受益的差异比较明确，引人注意支持本品（或不本品），在大多数完全大多数病变大多也许会并不须要要可用（或不可用）该打压。这时，药理学护士非常少须要直观详述本品的旨在、后果和受益以及须知只需。非常少当药理学护士注意到一些比如说可能会，或病变特别提出一些合理的忧虑时，也许不采纳该举荐意见。

“不爆冷举荐”则就是指打压所产生的后果和受益并非十分明确，其衡量新标准有所不同。例如有些病变对终末期消化道病慢适度静脉注射的生活状态特别无能为力，而对死亡的普及性反而越来越高。同时另一些病变则相反。这种差异被称为病变的价值观或偏好。这时，须要要药理学护士将药可作的后果和受益个人信息客观地告知病变，使其在护士的就是指导下理适度地作出符合自己要求。这一每一次被称为医患联合决策者——护士在这一每一次中都除了关注病变的决策者本身，务必要认真询问病变作出这一决策者的理由，确保病变作出的决策者应有理适度，而非基于不应有个人信息或比如说情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 酶对乙酰氨基酚药理学应当用切线

2、药理学护士如何顺利完成药理学决策者 当药理学护士考虑究竟在2改型白血病病变中都加用SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚中都的一种时——特别是当皮质醇管控不佳，或病情消失变异时（如新病人了冠心病或注意到肠胃人体内消化道所部增加或eGFR下降）——药理学护士应当从外部影响动工这两种药可作的后果和受益。受益方面： （1）SGLT-2肽对病变所产生的受益最主要死亡、非致死适度心肌梗死、消化道衰竭（须要要静脉注射）、因心力衰竭休养和严重高皮质醇的后果降低，同时也许产生近2 kg的体准确性下降。 （2）GLP-1酶对乙酰氨基酚的受益与SGLT-2肽相同，但对心力衰竭休养的保护过爆冷，而越来越也许增大非致死适度卒中都的后果，体准确性平大多增大约1.5 kg，生活准确性也有一定提升。 安全适度方面： （1）SGLT-2肽也也许避免生殖道传染后果成倍增加，男适度生殖道传染一般来说为炎，而在女适度为炎。 药理学护士应当应有评估可用该药可作后起因生殖道传染的后果，并提前采取防范措施。 例如保持稳定每天不少于1次的也许会清扫。 如果起因疑似生殖道传染的表现，不可忽视，应当即时到病房就诊。 （2）可用SGLT-2肽的病变也有很小的几所部起因白血病酸中毒酸中都毒。 应当注意SGLT-2肽相关的酸中毒或酸中毒酸中都毒，病变皮质醇一般来说无引人注意升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不也许会造成严重受到影响。 但应当注意提醒病变因胃肠道哮喘消失腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据可能会考虑究竟须要暂停SGLT-2肽的可用，或适当追踪血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因皮质醇不高而排除酸中毒的也许适度。 一旦起因血酮或肠胃酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合可作营养。 但在从外部影响SGLT-2肽相关酸中毒或酸中毒酸中都毒起因后果很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低后果病变无须要增大SGLT-2肽的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的后果，但在本越来越快举荐相关的系统评价中都并未得到声称，目前尚不足以影响药理学决策者。 （4）2改型白血病病变可用GLP-1酶对乙酰氨基酚的主要忧虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶对乙酰氨基酚相关胃肠道不良自由基当也许通过增大进食，进而改善病变减重和降糖的，但药理学护士在消除病变对本品后引起进食增大而“营养不良”的忧虑同时，仍应当重视影响病变生活准确性的胃肠道不良自由基当，这些不适对于部分病变也许造成比白血病本身越来越大的痛苦。 （5）越来越快举荐中都GLP-1酶对乙酰氨基酚的举荐位置略大于SGLT-2肽的 一个最重要原因是由于皮射所致的可用负担。 本越来越快举荐在平衡后果和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶对乙酰氨基酚顺利完成的。 每周1次皮射也许会可显著增大2改型白血病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑在病变中都存在高度异质适度，完全一致决策者时应当在应有了解病变的想法后一同作出决策者。 （6）以往研究曾提出GLP-1酶对乙酰氨基酚也许与胰腺炎、胰腺癌、精道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的后果增加有关，但这些不良事件起因所部很低，且未被高准确性系统评价声称。 3、如何可用越来越快举荐

越来越快举荐的其网站版针对药理学护士不非常少获取了数据处理说明了基本功能（visual summary），还获取了可用医患联合决策者的MATCH-IT交互基本功能（）。药理学护士在打算向病变举荐SGLT-2肽或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互基本功能越来越快查询简要举荐意见及其依据。这些基本功能直观行文，药理学护士可用时并不必须像读物传统简要一样，须要要把完全一致的举荐细节及病变潜在的后果和受益烂熟于心，而后先顺利完成药理学实践。这些基本功能特别适合于专门从事非白血病专科的医学士护士和除此以外内科护士。

当药理学护士在门诊或病房接诊某一病变时，首先确定前提许多人分类学，随后定位到近似于的举荐条目。药理学护士可以越来越快读物针对该病变的举荐意见，如须要要顺利完成医患联合决策者可以首页下面的证明资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种药可作之一所近似于量化的后果和受益。随后的空无考虑（individual consideration）中都最主要了关键性实践要点（practice issue），就是指出药理学护士在可用中都的完全一致须知和可用小长处。如希望通过该越来越快举荐顺利完成医患联合决策者，还可以进一步首页其网站上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp网络服务顺利完成简要查询。该网络服务可以查询简要全文，其中都的研究证明（research evidence）基本功能可以获取完整的证明资料。而决策者特别设计（decision aids）基本功能可以设法病变越来越快越来越易的解读其究竟动工药可作所产生的后果和受益，增加医患协调稳定适度，使在门诊诊间或病房床旁实现白血病本品的医患联合决策者带入也许。

4、如何看待糖类人体内和皮质醇管控 该越来越快举荐和近期多项药理学实践简要中都所引入的“基于较宽后果的决策者模式”中都，糖类人体内和皮质醇追踪产生的设法比较极少。在该越来越快举荐中都，皮质醇管控不失望非常少作为心消化道哮喘的致命原因之一，可用细分无根基高血压及慢适度胰脏病病变的较宽后果分类学。那么，糖类人体内和皮质醇管控究竟就不最重要了呢？这个原因要从两方面回答。 一方面，糖类人体内“达标”（或称大幅提高空无管控前提）作为白血病放射治疗方案并不须要要依据的地位似乎被不爆冷化了。糖类人体内近期已带入白血病管理中都最稳定自由基当皮质醇长期管控的最重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站一直不是病变最重要的终点站（patient-important outcome，PIO），非常少当缺乏PIO时才也许会能用替代终点站顺利完成药理学决策者。随着大量白血病全身性拮据研究（CVOT）结果的暂定，SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚已有大量PIO的证明，且并没有注意到糖类人体内或其他管控加权对其存在显著影响。因此，目前所引入的“基于较宽后果”的放射治疗策略在循证药学上相较基于糖类人体内的决策者极为可靠。如果从历史的眼光看待白血病的追踪加权，从过去的肠胃糖、空腹皮质醇到现在的糖类人体内，其药理学意义大多有着阶段适度。这些替代终点站的价值本身是药学研究根据其与PIO的相关适度视作的，而随着生物对药学和生可作学了解到的不断缓和，这些替代加权将不断迭代，直到PIO可以从外部就是指导药理学决策者。药理学护士和病变应当随时了解到到2改型白血病的放射治疗旨在是通过防范心肌梗死改善病变的生活准确性，延长病变寿命，皮质醇管控本身非常少是一种手段，而并非2改型白血病的放射治疗旨在。 另一方面，PIO为导向的药理学决策者当前可以让糖类人体内退出历史舞台吗？答案显然究竟定的。本越来越快举荐中都，非常少从外部影响全身性、脑血管、心力衰竭和胰脏等替代终点站，而并没有从外部影响白血病的神经受到影响、借助于受到影响、白血病相关传染和白血病的急适度心肌梗死。这些白血病心肌梗死的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO导向的证明，而在该越来越快举荐中都无法体现。从外部影响高血压及慢适度胰脏病为白血病最最重要的哮喘负担来源，在根据该越来越快举荐动工或不动工SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚后，仍须要检查糖类人体内和皮质醇管控可能会，并参考其他药理学实践简要究竟动工其他降糖药可作或胰岛素。 5、其他本品须知 越来越快举荐还详述了其他实践要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2肽时可考虑多饮水，以避免口干和防范甲醛。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有消化道功能衰竭或已在接受静脉注射则不应当继续可用SGLT-2肽。GLP-1酶对乙酰氨基酚应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚单独可用大多不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇后果的药可作（如胰岛素或磺脲类）联用时也许也许会有低皮质醇后果。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改型白血病病变中都动工两种药可作之一，则应当注意将有潜在低皮质醇后果药可作的剂量增大20%~50%，或转化为相对低爆冷度的放射治疗。 6、说明了 SGLT-2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚可以有效降低2改型白血病病变的高血压及慢适度胰脏病后果，但也存在潜在的后果和本品负担。药理学护士应当从外部影响病变的实际可能会及合理偏好，联合草拟符合病变的个适度化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1酶对乙酰氨基酚放射治疗2改型白血病的药理学实践简要》BMJ越来越快举荐为现状医学士护士在药理学实践中都选用这两种药可作获取参考，并可作为医患联合决策者的特别设计基本功能。

专家简介

李舍予，药学博士，四川大学华西病房荷尔蒙葡萄糖科副教授，硕士研究生导师。南充学术界和新科技带头人后备人选（第十三批），四川大学华西病房中都国循证药学区域内循证评价与越来越快简要研究室副主任/中都国MAGIC区域内执行负责人，中都华白血病研习肥胖与白血病学组副主席，南充防范药研习荷尔蒙葡萄糖适度哮喘防控分也许会副主任副主席，南充药研习心身药学专委也许会副主席，南充医师协也许会荷尔蒙葡萄糖科医师分也许会秘书，南充医促也许会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委也许会常务副主席，南充医促也许会白血病及葡萄糖适度哮喘专委也许会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文学术界期刊编委，《中都国医学士药学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都中文学术界期刊审稿人。主持人科研、南充科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或网络系统作者在BMJ、Diabetes Care等两岸三地学术界期刊发表论文数十篇，曾作为药理学主席联合草拟全球性白血病药理学实践简要。

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编辑 | 张小龙