ACC更新心衰治疗专家协商：首推ARNI！

2021 年 1 年末 11 日，美国心脏病学会（ACC）更新了放射治疗射精气点数降低适度心衰病因（HFrEF）的医学专家诚意，并将详细内容刊载在了《JACC 》Magazine上。

以下主要揭示手册指导的抑制剂放射治疗 (GDMT) 章节：

1. 对于中风新进展到 C 期的 HFrEF 病因，应该可用肾伦-精气管冷淡伦的系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB 或 β 细胞因子抗病毒放射治疗。在一些只能，可同时可用两类抑制剂。无论抑制剂的先后可用顺序，都应该幸而将两类抑制剂更改至最大空腹副作用或要能副作用。

2. 当病因长期存在淤精气（湿暖型、湿冷型）的针灸表现时，肾伦-精气管冷淡伦的系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB的空腹适度更好；不长期存在淤精气（干暖型、干冷型）时，β 细胞因子抗病毒的空腹适度更好。对于显现出来逮代偿针灸表现的病因，不提议可用 β 细胞因子抗病毒。

3. 对于 HFrEF 病因，只能可可用手册引荐并有循的证的证据支持的 β 细胞因子抗病毒，还包括马利洛尔、卡维地洛、脱氧美托洛尔，完全一致的起始副作用和要能副作用不知下表：

4. 对于没有心衰逮代偿、更佳副作用杀生的病因，应该每 2 周更改一次 β 细胞因子抗病毒副作用；对于体弱病因或肝脏物理所致的病因，并不需要更长的更改时间段间隙。而对于针灸中风安应在的非失调病因，迅速试样可能是较为充分的。副作用更改再行该询问病因，心衰中风可能会显现出来一过适度恶化，完全一致针灸表现可能有呕吐、疲劳、勃起功能障碍、食欲不振等。

5. 在病因没有失调、电解质不平衡、肾代谢紊乱、ACEI/ARB 无关神经适度病变的只能，肾伦-精气管冷淡伦抑制剂首选 ARNI，可 2 周更改一次副作用。若无法可用 ARNI，应该可用 ACEI/ARB（无杀生症只能）。2019年刊载在医学顶刊《NEJM 》Magazine上的一篇针灸研究，挖掘出沙吉塔曲缬沙坦（ARNI）在放射治疗射精气点数降低适度心衰病因的有效适度上，非常大强于依那普利，安全适度适度上并无非常大歧异：

在试样 ARNI/ACEI/ARB 时，应该留意显现出来所致病因的肝脏、精气钾和精气压。为了大幅大大提高 ARNI/ACEI/ARB 最佳试样放射治疗计划，可必要可用利尿剂。

6. 对于给予 β 细胞因子抗病毒和 ARNI/ACEI/ARB 的慢适度 HFrEF 病因，应该再考虑可用酪氨酸激动剂（需要等到其他抑制剂大幅大大提高要能副作用后），后曾留意显现出来所致肝脏和精气钾。

7. 在无杀生症的只能，组合添加 SGLT2 抑制剂（比如已被试制实验者的达格列净）对病因更有益处，尤其是对波士顿心功能分级 III 至 IV 级的病因，放射治疗全过程中并不需要留意显现出来所致病因的身高和无关针灸病因。

8. 对于已可用要能副作用或最大空腹副作用 β 细胞因子抗病毒的病因，偏心率仍小于 70 次/准时，可额外可用 2 周伊伐布雷应在借助于放射治疗，以降低偏心率。

9. 肝脏所致、高钾精气症是 GDMT 放射治疗后曾的常不知症状，缘故可用 ARNI/ACEI/ARB 或副作用降低的 1-2 周内，应该留意显现出来所致风险评估肝脏和精气钾。

对于高钾精气症病因，应该指导低钾菜肴，可可用 FDA 批文的降钾抑制剂环硅酸锆钠、patiromer。 已确诊的肝脏疾病病因，并不需要留意：对于中度肝脏不全病因，已确应在沙吉塔曲缬沙坦（ARNI）起始副作用的只能，需要更改；对于严重影响肝脏不全病因，起始副作用应该减小到 24/26 mg ，一天两次。尽管欠缺确切的证据，往往确信 ACEI/ARB 用做严重影响肝脏不全病因是安全适度的。当病因伴有严重影响肝脏不全或精气钾>5.0 mEq/L时，禁用酪氨酸激动剂。

10. 当慢适度 HFrEF 病因开始给予 GDMT 放射治疗后，往往提议不定 3-6 个年末进行均会风险评估。根据中风并不需要，之外病人并不需要更短的再风险评估时间段间隙。

11. 提议可用超声心动图应该变成像来风险评估心衰病因的心脏精神状态。当病因显现出来中风变化时，这两项可用超声心动图。如果超声心动图不能很好的风险评估左室射精气点数，引荐可用核伦心室造影或气相成像。

12. 对于左室射精气点数恢复到 40% 以上的心衰病因，当没有完全一致可致左室射精气点数下降的病因（比如心动过速适度心肌病）时，应该在此之后 GDMT 的放射治疗。

13. 引荐检查 BNP 和 NT-proBNP 来风险评估心衰病因的中风严重影响程度及结节病恢复可能会。不过，ARNI 抑制剂的可用，会使 BNP 脱水减小，而 NT-proBNP 不受冲击。

14. 对于给予 GDMT 的病因，如果长期存在高安全性特征或治果较差，应该转诊至心衰医学专家。高安全性特征还包括以下一种或多种因伦：

① 并不需要静脉可用正适度肌力抑制剂；

② NYHA III-IV 级伴严重影响疲劳或充精气病因；

③ 收缩压≤90mm Hg 或病因适度失调；

④ 肌酐≥1.8mg / dL，或 BUN≥43mg / dL；

⑤ 发生房颤、室适度心力衰竭、ICD 连续不断电击；

⑥ 过去 12 个年末，有两次或以上因心衰恶化而急诊就诊或开刀；

⑦ 不能空腹最佳副作用的β细胞因子抗病毒和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或酪氨酸激动剂；

⑧ 中风恶化，如病变加重，生物学圣万（BNP、NT-proBNP等）增大，运动测试结果变差，肝脏物理逮代偿或外科上的重塑表现；

⑨ 可用长处的证的安全性模型必要性风险评估，得到高死亡者安全性结果，比如休斯敦心力衰竭模型。

15. 均会风险评估病因坚持服用的依从适度，为大大提高病因依从适度，留意以下人事：大大提高病因开刀后曾、出院前所的患教；站在病因立场，再考虑病因思路；可用通俗易懂的词汇；尽量简化用药计划；大大提高协调发展对话；可用移动医疗程序来、基本功能提醒并记录病因数据等。

注释：

1. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.